SCHEMI DI TERAPIA DIETETICA NELLA DERMATITE ATOPICA Paolo Meglio - Patrizia Lucenti in "Dermatite atopica e asma", Luisa Businco e Paolo Meglio, 1999

· I casi indicati sono solo una schematizzazione della più complessa realtà clinica.
· Il Latte Vaccino può essere contenuto in alimenti insospettabili come prodotti per l'infanzia, cioccolata anche fondente, insaccati, alcuni tipi di margarina, vitamine e farmaci contenenti lattosio.
· Le indicazioni sulle etichette posso essere incomplete e il LV e l'uovo posso essere indicati con termini spesso poco comprensibili per il paziente: caseinato, caseina, sieroalbumina, ovomucoide, ovoalbumina.
· Una gran parte di dolci e biscotti in commercio contengono uovo, essenziale per legare gli ingredienti tra loro.
· I rischi nutrizionali più noti correlati con le diete di eliminazione sono lo scarso apporto calorico per le diete ristrette prolungate nel tempo e l'inadeguata assunzione di Calcio, facilmente rimediabile con la sua aggiunta nella dieta (250-500 mg./die) e/o con utilizzazione di acque ricche di Calcio. Un altro deficit possibile è quello di Zinco e, inoltre, può risultare difficile fornire un'adeguata quota proteica con diete che escludano LV, uova e diverse carni. L'adeguatezza nutrizionale delle diete oligo-antigeniche a lungo termine non costituisce una reale controindicazione ad utilizzarle in situazioni cliniche altrimenti non risolvibili, ma, piuttosto, a non utilizzarle troppo facilmente in situazioni nelle quali esse non siano indispensabili.

DERMATITE ATOPICA IN BAMBINO ALLATTATO ESCLUSIVAMENTE AL SENO
Nel bambino allattato al seno la DA può essere causata da antigeni alimentari assunti dalla madre e passati nel latte materno: infatti, anche quantità minime di allergeni possono scatenare reazioni nei bambini "a rischio", specialmente se già sensibilizzati dai supplementi di formule di LV che tanto comunemente sono somministrati nelle nursey ai neonati a termine nei primi giorni di vita. Anche in questo caso dovrebbe essere attuata una procedura diagnostica rigorosa: la madre nutrice dovrebbe essere posta a dieta priva degli allergeni più comuni (LV, uovo, pesce, arachidi, semi) per circa 10 giorni. Se a questo segue un miglioramento della DA va verificato se l'introduzione del LV (ed eventualmente dell'uovo) nella dieta materna aggrava di nuovo la malattia del bambino. In tal caso la madre proseguirà la dieta di eliminazione (con integrazione del calcio). Qualora la dieta materna non fosse efficace, in casi gravi e non rispondenti alla terapia, sintomatica, si può essere costretti a sostituire il latte materno con uno dei sostituti del LV. Data la gravità del provvedimento se ne auspica un'applicazione solo eccezionale.

DERMATITE ATOPICA IN BAMBINO NON ALLATTATO AL SENO ETA' INFERIORE A 6
M. E' la situazione più facilmente gestibile poiché fino a 6 mesi il bambino può essere allattato con la sola formula utilizzata in sostituzione del LV con l'eventuale aggiunta, verso il 5° mese, di frutta. Quindi, sebbene oltre al latte vaccino possono essere interessati anche l'uovo e, più raramente, il frumento, in ordine di preferenza, e sempre che non si verifichino ulteriori sensibilizzazioni, andranno scelti: il latte di soia, una pappa a base di carne non vaccina (per esempio dieta di Rezza-Cardi), idrolisati proteici spinti e, infine, formula a base di aminoacidi di sintesi. L'uso delle ultime 2 classi di prodotti è di pertinenza specialistica. Va sottolineato che il latte di capra (o di pecora) non può assolutamente essere considerato sostituto del LV poiché la caseina in esso contenuta ha caratteristiche allergeniche simili a quella del LV. Tantomeno possono essere somministrati come latti terapeutici, nella allergia alle proteine del LV, i latti parzialmente idrolizzati e cosiddetti ipoallergenici (HA) e causa della grandezza dei peptidi residui.

DERMATITE ATOPICA IN BAMBINO DI ETA' SUERIORE 6 M. E MONOSENSIBILIZZATO
Nella maggior parte dei casi l'alimento in causa è il LV. In questi casi, in aggiunta ad un sostituto del LV, il bambino potrà mangiare tutti gli altri alimenti a cui non è risultato allergico e che sono adatti per la sua età. Per motivi di carattere epidemiologico è consigliabile, almeno fino all'anno d'età, evitare di aggiungere alla dieta l'uovo o i volatili. Nel caso che l'alimento interessato sia il frumento, il commercio offre tutta una serie di prodotti alternativi potendo attingere, fra l'altro, ad alcuni dei prodotti utilizzati dai celiaci. Va però tenuto conto del fatto che non essendo i celiaci necessariamente allergici, i prodotti alimentari ad essi destinati possono contenere anche LV, uovo o soia.

DERMATITE ATOPICA IN BAMBINO DI ETA' SUPERIORE 6 M. E POLISENSIBILIZZATO
E' la situazione più difficile da gestire. A seconda dei casi potrà essere utilizzato uno dei sostituti del LV: dieta di Rezza-Cardi come tale nei bambini più piccoli oppure i suoi singoli ingredienti variamente cucinati nei bambini più grandi, fino ad arrivare, nelle situazioni più gravi, all'uso dei latti elementari (aminoacidi di sintesi). Solo in casi molto gravi e intrattabili si può ricorrere alla nutrizione parenterale totale. Queste diete più impegnative vanno riservate a bambini ospedalizzati e servono a verificare in modo definitivo se la malattia ha o no la possibilità di migliorare con la dieta.
DURATA DELLA DIETA TERAPEUTICA Dopo un periodo d'esclusione che varierà in rapporto alla gravità del quadro clinico, al tipo di alimento ed al grado di sensibilizzazione, è opportuno effettuare periodicamente (ogni 6-12 mesi) tentativi di reintroduzione, mediante TPA (Test di Provocazione Alimentare), dell'alimento o degli alimenti allergizzanti per valutare l'eventuale acquisizione di tolleranza. Va ricordato che anche le assunzioni involontarie, che sono frequenti in questo tipo di diete prolungate nel tempo, possono fornire utili indicazioni sulla tolleranza.

IL DESTINO DEL BAMBINO CON DERMATITE ATOPICA
Una sensibilizzazione per alimenti nel bambino affetto da DA può esaurirsi nel giro di pochi mesi, di anni o divenire perenne. Studi eseguiti con il TPADCCP (Test di Provocazione Alimentare in Doppio Cieco Contro Placebo) dimostrano che circa il 30% dei bambini con DA e allergia alimentare perde (o diminuisce) la sua reattività, clinicamente obbiettivabile, in un periodo compreso tra il 1° e il 3° anno di vita.
Tre sono i fattori di rilievo nel determinare la probabilità che il paziente perda la sua reattività:
· il tipo di cibo cui il paziente è allergico: pazienti allergici alle arachidi, al pesce, ai molluschi difficilmente la perderanno, mentre quelli allergici alla soia, al grano, al latte e alle uova molto probabilmente svilupperanno tolleranza;
· il livello di IgE specifiche a quel particolare antigene: più è alto il livello delle IgE e meno frequente sarà lo sviluppo di tolleranza negli anni seguenti;
· il grado in cui il paziente ha aderito alla dieta di eliminazione: pazienti che hanno ingerito piccole quantità di allergene o che hanno frequentemente avuto ingestione accidentale saranno meno predisposti allo sviluppo della tolleranza.

I dati attuali delle letteratura, pur con le già citate limitazioni metodologiche, indicano che la positività degli Skin Prick Test nel tempo non correla con la reattività del paziente, e che i test cutanei possono restare positivi per cinque o più anni dopo che il soggetto ha introdotto il cibo tollerandolo.
Oltre a ciò, la sensibilizzazione ad alimenti è un potente fattore predittivo dello sviluppo successivo di sensibilizzazione allergica per i comuni aeroallergeni dell'infanzia.
In particolare, è stato documentato che la presenza di elevate IgE specifiche per l'albume d'uovo correla con lo sviluppo di asma. In combinazione con un'anamnesi familiare positiva per atopia, questo fattore è altamente predittivo di allergia ad inalanti all'età di 3 anni con una specificità del 99% ed un valore predittivo positivo del 78%.